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국민건강보험의 본인부담상한제(의료비 상한 초과분 환급)

스웨이더 2025. 9. 1. 21:40

국민건강보험 본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 줄이기 위해, 연간 본인이 부담한 건강보험 급여비용(일부 본인부담금)이 개인별 상한액을 초과할 경우, 그 초과분을 건강보험공단이 부담하거나 환급해주는 제도입니다

지원 대상은 건강보험 적용 범위 내 (급여 대상) 진료비에 한정되며, 비급여 항목, 상급병실료, 임플란트, 추나요법, 전액 본인부담 항목 등은 제외됩니다
연간 소비 기준 연도는 1월 1일부터 12월 31일까지이며, 다음 해에 초과 여부가 확인되어 처리됩니다.

상한액 기준은 **소득 수준(보험료 분위)**에 따라 다릅니다.
2025년 기준 소득 분위별 본인부담상한액은 아래와 같습니다

보험료 분위상한액 (2025년)

요양병원 입원일수 120일 초과 시 상한액은 별도로 적용되며, 더 높은 금액이 설정될 수 있습니다

동일 병원에서 진료를 지속 받으며 연간 부담금이 상한액을 초과할 경우, 병원이 공단에 대신 청구하여 환자가 초과 금액을 내지 않아도 됩니다
환자 입장에서는 처음부터 부담금이 차단되어 실질적인 지출이 발생하지 않습니다.

여러 병원 또는 여러 기관을 이용해 진료를 받은 경우, 환자가 먼저 진료비 전액을 부담하고, 다음 해 7~8월경 건강보험공단이 누적 부담금을 확인한 후 초과분을 환급해줍니다
2024년에는 약 213만 명에게 2조 7,920억 원이 환급되었으며, 1인당 평균 131만 원이 돌아갔습니다

2024년 기준: 8월 28일부터 공단에서 환급 대상자에게 안내문 및 신청서 순차 발송 중입니다
신청 가능 방법:
- 공단 홈페이지 로그인 → ‘환급금 조회/신청’
- The건강보험 앱
- 전화(1577‑1000), 팩스, 우편, 지사 방문 등 다양한 경로 .
자동지급 신청: 지급동의계좌를 미리 등록한 경우, 별도 신청 없이 자동 지급됩니다. 그렇지 않은 경우 안내받은 대상자가 직접 신청해야 합니다 .
신청은 안내문 수령 후 3년 이내 신청 가능하여, 기간 내 꼭 신청하시는 것이 중요합니다

2023년 대비 2024년 수혜자 수:
201만 명 → 213만 명으로 증가 (연평균 6.5%)
지원금 규모:
2조 6,278억 원 → 2조 7,920억 원으로 증가 (연평균 5.6%) 수혜자 구성:
- 소득 하위 50% 이하 대상자가 전체의 약 89% ($\sim190만$명), 지급금액은 전체 중 76.5%를 차지
- 65세 이상 고령층은 대상자 수의 53.6%, 지급액의 60%를 차지하며 주요 혜택 수혜 계층임

항목내용

이 제도는 의료비 부담이 큰 환자를 위한 확실한 생활의 안전망입니다. 본인이 의료비 초과 대상인지 확인하셨다면, 꼭 환급 신청하시길 추천드립니다!
궁금한 사항이나 신청 도우미가 필요하시면 언제든 말씀해 주세요 — 함께 챙겨드릴게요.